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一、總體要求與基本原則
（一）總體要求。落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、經(jīng)辦管理資源，統(tǒng)一醫(yī)療保障管理體制，到2017年全面建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險制度。
（二）基本原則。堅持統(tǒng)籌安排、頂層設(shè)計，強化體制制度的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)調(diào)性；堅持統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、普惠共濟、公平享有；堅持政府、社會、個人分擔(dān)，權(quán)利義務(wù)對等；堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余；堅持醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)；堅持統(tǒng)籌后參保城鄉(xiāng)居民待遇水平不降低。
二、整合制度政策
（一）統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照有關(guān)規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。全市城鄉(xiāng)居民實行統(tǒng)一登記參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。全日制普通高校和中等職業(yè)學(xué)校以學(xué)校為單位組織在校學(xué)生參保；其他居民（含中小學(xué)生）所在街道以社區(qū)為單位、所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)以行政村為單位，組織轄區(qū)居民參保并代征代繳個人繳費。各地要完善參保方式，促進應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。
（二）統(tǒng)一籌資政策。堅持多渠道籌資，繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。全市城鄉(xiāng)居民執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險個人繳費標(biāo)準(zhǔn)和財政補助標(biāo)準(zhǔn)。特困供養(yǎng)人員、城鄉(xiāng)最低生活保障對象、城鎮(zhèn)重度殘疾的學(xué)生和兒童、城鎮(zhèn)喪失勞動能力的重度殘疾成年人、城鎮(zhèn)低收入家庭的未成年人和60周歲以上的老年人、已失業(yè)又未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的14類退役士兵以及其他建檔立卡貧困人口等參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分，由財政全額補助。高校大學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分根據(jù)高校隸屬關(guān)系由同級財政全額負(fù)擔(dān)。
完善籌資動態(tài)調(diào)整機制。逐步建立個人繳費標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任，在提高政府補助標(biāo)準(zhǔn)的同時，適當(dāng)提高個人繳費比重。
（三）統(tǒng)一保障待遇。均衡城鄉(xiāng)保障待遇，統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過渡與銜接。根據(jù)贛州市經(jīng)濟發(fā)展水平、籌資能力和國家政策變化，建立籌資與保障待遇動態(tài)調(diào)整機制。
1.門診醫(yī)療待遇。逐步提高門診保障水平，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度。門診統(tǒng)籌不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)門診報銷比例穩(wěn)定在50%左右（其中一級及一級以下醫(yī)療機構(gòu)65%左右），繼續(xù)實施基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一般診療費政策。建立門診特殊慢性病制度，統(tǒng)一門診特殊慢性病病種和保障水平。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的具體辦法由贛州市人力資源和社會保障局會同贛州市財政局、贛州市衛(wèi)生和計劃生育委員會根據(jù)省有關(guān)文件精神另行制定。
2.住院醫(yī)療待遇。
起付標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)療機構(gòu)100元,二級醫(yī)療機構(gòu)400元,三級醫(yī)療機構(gòu)600元。特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象及其他建檔立卡貧困人口在一級、二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院不設(shè)起付線；
報銷比例：一級醫(yī)療機構(gòu)90%，二級醫(yī)療機構(gòu)80%，三級醫(yī)療機構(gòu)60%；
年度內(nèi)醫(yī)保基金累計最高支付限額10萬元。
按規(guī)定辦理異地安置手續(xù)的統(tǒng)籌地區(qū)外住院醫(yī)療，執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)住院醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)。
3.生育補助待遇。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障符合國家計劃生育政策的生育醫(yī)療待遇，參保人員住院分娩發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌支付。
（四）統(tǒng)一醫(yī)保目錄。按照國家醫(yī)保目錄管理有關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。按照國家“遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化進行調(diào)整，有增有減、有控有擴，做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理”的要求，完善醫(yī)療保險目錄管理辦法，建立醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)管機制。
（五）統(tǒng)一定點管理。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)管理辦法，強化定點服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準(zhǔn)入退出機制。對非公立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)實行同等的定點管理政策。原則上由人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)定點機構(gòu)的準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管，贛州市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)制定定點機構(gòu)的準(zhǔn)入原則和管理辦法，并重點加強對統(tǒng)籌區(qū)域外的定點機構(gòu)的指導(dǎo)與監(jiān)督。
（六）統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理。基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。
結(jié)合基金預(yù)算管理全面推進付費總額控制，基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確保應(yīng)支付費用及時足額撥付，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計結(jié)余率。建立健全基金運行風(fēng)險預(yù)警機制，防范基金風(fēng)險，提高使用效率。
建立基金內(nèi)部審計和外部監(jiān)督制度，實行基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度，加強社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。
（七）統(tǒng)一統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌制度，實行全市范圍內(nèi)風(fēng)險調(diào)劑金制度，待條件成熟后實行基金統(tǒng)收統(tǒng)支的管理制度。根據(jù)贛州市經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)水平，加強基金的分級管理，充分調(diào)動縣級政府、經(jīng)辦管理機構(gòu)基金管理的積極性和主動性。
（八）統(tǒng)一大病保障機制。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員同時參加城鄉(xiāng)居民大病保險。統(tǒng)一全市城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平，在現(xiàn)有政策基礎(chǔ)上，統(tǒng)一全市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療免費救治制度。按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）要求，建立統(tǒng)一的大病保險委托承辦招投標(biāo)管理、基金運行監(jiān)督和績效考核辦法。
三、理順管理體制
（一）整合管理職能和經(jīng)辦機構(gòu)。整合各級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理職責(zé)，統(tǒng)一由人力資源和社會保障部門管理。按照“人隨事走，編隨人走”原則，將各級衛(wèi)生計生部門負(fù)責(zé)的新農(nóng)合管理機構(gòu)、編制、人員、檔案和辦公設(shè)備等成建制歸口，統(tǒng)一移交各級人力資源和社會保障部門管理，實行城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險統(tǒng)一行政管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)。市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)名稱統(tǒng)一為“xx市(縣、區(qū)）醫(yī)療保險事業(yè)管理局”。
（二）完善服務(wù)體系。建立健全市、縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險服務(wù)體系，按照全民參保要求、參保人員規(guī)模和就醫(yī)保障需求，合理確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險服務(wù)目標(biāo)、服務(wù)方式、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)網(wǎng)點、服務(wù)條件、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化規(guī)范醫(yī)療保險服務(wù)流程，加強醫(yī)療保險服務(wù)能力建設(shè)，重點加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道和社區(qū)、行政村服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，增強服務(wù)功能，提升服務(wù)水平。加強醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)監(jiān)督管理，健全醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)績效評估和目標(biāo)責(zé)任考核。
（三）創(chuàng)新經(jīng)辦管理。鼓勵有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，推進管辦分開，引入競爭機制，在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，以政府購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。
四、提升服務(wù)效能
（一）完善信息系統(tǒng)。實行全市城鄉(xiāng)醫(yī)療保險參保就醫(yī)服務(wù)“一卡通”，并按照全省統(tǒng)一部署，加快推進全省城鄉(xiāng)醫(yī)療保險參保就醫(yī)服務(wù)“一卡通”。整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息資源，加快建設(shè)省、市、縣（市、區(qū)）三級醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù)平臺，并與省、市、縣（市、區(qū)）人口健康信息平臺實現(xiàn)互聯(lián)互通。將醫(yī)療保險信息系統(tǒng)延伸到基層醫(yī)療保險服務(wù)平臺和定點醫(yī)藥機構(gòu)，實現(xiàn)醫(yī)療保險省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算，加快推進全國異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、貧困人口疾病醫(yī)療商業(yè)補充保險、醫(yī)療救助制度銜接，將大病保險、貧困人口疾病醫(yī)療商業(yè)補充保險、醫(yī)療救助納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息平臺建設(shè)，實行“一站式”同步結(jié)算。強化信息安全和患者信息隱私保護。通過統(tǒng)一發(fā)放使用社會保障卡，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民參保繳費、信息查詢、費用結(jié)算、醫(yī)療救助“一人一卡，一卡通用”目標(biāo)。
（二）完善支付方式。系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預(yù)付等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔(dān)機制，推動形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。支持參保居民與基層醫(yī)療機構(gòu)及全科醫(yī)師開展簽約服務(wù)，簽約服務(wù)費用主要由醫(yī)保基金、簽約居民付費和基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費等渠道解決，推進分級診療制度建設(shè)，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。
（三）加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)管辦法，充分運用協(xié)議管理，強化對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要利用信息化手段，推進醫(yī)療保險智能審核和實時監(jiān)控，促進合理診療、合理用藥。衛(wèi)生計生行政部門要加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
（四）完善經(jīng)費保障。健全醫(yī)療保險經(jīng)辦工作經(jīng)費保障機制。市、縣（市、區(qū)）在維持城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合原有經(jīng)費項目和資金渠道不變的基礎(chǔ)上，要加大財政支持力度，保障工作必要經(jīng)費。建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險擴面征繳激勵機制，市、縣（市、區(qū)）財政根據(jù)《江西省社會保險基金征繳激勵約束機制實施辦法（暫行）》（贛財社〔2014〕44號）規(guī)定，結(jié)合當(dāng)?shù)刎斄顩r和醫(yī)療保險工作開展情況確定。
五、精心組織實施，確保整合工作平穩(wěn)推進
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣（市、區(qū)）政府和各有關(guān)部門要充分認(rèn)識整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的重要性和緊迫性，把醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作作為貫徹黨中央、國務(wù)院提出的建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度和改善民生、促進發(fā)展的重點工作擺上重要議事日程，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確任務(wù)分工，落實工作責(zé)任。各縣（市、區(qū)）政府要按照本實施辦法要求，建立相應(yīng)的協(xié)調(diào)機制，制定具體實施方案和有效措施，精心組織，明確責(zé)任，抓好落實，確保整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作有序推進。
（二）落實責(zé)任分工。按照職能分工，贛州市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合工作的組織實施、政策制定、經(jīng)辦服務(wù)、督促指導(dǎo)和宣傳培訓(xùn)；市、縣（市、區(qū)）機構(gòu)編制委員會辦公室負(fù)責(zé)本級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理和經(jīng)辦職能調(diào)整、機構(gòu)編制劃轉(zhuǎn)工作；中共贛州市委宣傳部配合做好整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的宣傳工作，營造良好的社會輿論氛圍；贛州市發(fā)展和改革委員會負(fù)責(zé)將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃；贛州市財政局負(fù)責(zé)完善基金財務(wù)會計制度，研究新農(nóng)合基金移交監(jiān)督管理辦法和統(tǒng)一的財政補助政策，并按政策落實財政補助資金，督促各地做好管理和經(jīng)辦工作的經(jīng)費保障；贛州市衛(wèi)生和計劃生育委員會負(fù)責(zé)指導(dǎo)各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生部門做好相關(guān)的新農(nóng)合職能、經(jīng)辦機構(gòu)、人員、基金等移交工作，參與做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療政策制定、調(diào)整及宣傳引導(dǎo)工作，督促指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)；贛州市審計局負(fù)責(zé)指導(dǎo)各縣（市、區(qū)）審計部門做好新農(nóng)合基金和各類資產(chǎn)移交的審計工作；贛州市公安局負(fù)責(zé)定期提供全市城鄉(xiāng)戶籍人口和流動人口信息，會同相關(guān)部門依法查處醫(yī)療保險欺詐騙保行為；贛州市教育局負(fù)責(zé)督促駐市、市屬全日制普通高校和中等職業(yè)學(xué)校協(xié)助做好學(xué)生參保登記工作；贛州市民政局負(fù)責(zé)督促各縣（市、區(qū))民政部門定期提供特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象等各類困難人員信息，協(xié)助做好困難群體參保及醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險制度銜接工作；贛州市扶貧和移民辦負(fù)責(zé)督促各縣(市、區(qū)) 扶貧和移民辦定期提供建檔立卡農(nóng)村貧困人口信息；贛州保監(jiān)分局負(fù)責(zé)對參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)的從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管。市直有關(guān)部門要按照本實施辦法要求，明確責(zé)任，加強配合，共同做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合工作。各縣(市、區(qū))人民政府及有關(guān)部門，負(fù)責(zé)指導(dǎo)各街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)、村委會做好轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保組織和政策宣傳工作。
（三）平穩(wěn)有序推進。各縣（市、區(qū)）在2016年8月底前全面完成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的職能、機構(gòu)、人員、基金、資產(chǎn)、檔案、信息數(shù)據(jù)等歸口整合工作。各縣（市、區(qū)）、各有關(guān)部門要妥善處理好體制、制度并軌期間的情況，針對整合過程中可能出現(xiàn)的問題制定應(yīng)急處置預(yù)案，確保管理和經(jīng)辦隊伍思想不散、隊伍不亂、工作不斷，城鄉(xiāng)居民參保繳費和就醫(yī)報銷不受影響；要加強正面宣傳和輿論引導(dǎo)，及時準(zhǔn)確解讀政策，宣傳經(jīng)驗亮點，妥善回應(yīng)公眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，努力營造城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合的良好氛圍。
本《實施辦法》實施后，各縣（市、區(qū)）不得再另行出臺與本《實施辦法》精神不一致的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策。在整合工作完成前，各縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)人員編制暫行凍結(jié)，除正常基金支付和辦公支出外，不得借移交之機私分、瞞報和轉(zhuǎn)移財產(chǎn)，不得突擊支付基金和突擊花錢。